送 达 回 执

受送达单位（人）：                                                                                                      

送达文件名称及文件编号：                                                                                                                                                                

送达方式：           

送达地点：                               

送达人：    

送达日期： 年 月  日  时  分

                                          年   月  日

收件人：             收件日期：    年   月   日   时    分

注：收件人收到复议文书，填写“收件人”与“收件日期”后，请将《送达回执》寄回国家食品药品监督管理局行政复议办公室。

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