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│姓 名 │ │ 性别 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
├─────┼─────────────┬─────┬──────────────┤
│罪 名 │ │ 主 刑 │ │
├─────┼─────────────┴─────┴──────────────┤
│起刑日期 │ 年 月 日 │
├─────┼───────┬─────┬────────────────────┤
│羁押抵刑 │ 年 月 日│ 刑满日期│ 年 月 日 │
├─────┼───────┴─────┴────────────────────┤
│附加刑 │ 剥夺政治权利终身 年 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│执行根据 │ 人民法院( ) 刑 字第 号刑事判决书 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 号刑事裁定书 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│备 考 │ │
├─────┴──────────────────────────────────┤
│ 签发人: 经办人: │
│ │
│ │
│ (院印) │
│ 年 月 日 │
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│姓 名 │ │ 性别 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
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│罪 名 │ │ 主 刑 │ │
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│起刑日期 │ 年 月 日 │
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│羁押抵刑 │ 年 月 日│ 刑满日期│ 年 月 日 │
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│附加刑 │ 剥夺政治权利终身 年 │
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│执行根据 │ 人民法院( ) 刑 字第 号刑事判决书 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 号刑事裁定书 │
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│备 考 │ │
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│ 签发人: 经办人: │
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│ (院印) │
│ 年 月 日 │
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