（）ХХ字第ХХ号 

　　兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处（或在ХХ地），在我的面前，在前面的受赠书上签名（盖章或按手印）。 

　　ХХХ的受赠行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。 

　　　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处 
　　　　　　公证员（签名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日