自诉人：（身份基本情况） 
被告人：（同上） 
案由：（列明案件罪名） 
诉讼请求： 
　　请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 
事实与理由： 
　　······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据） 
证据来源： 
此致 
ΧΧ人民法院 
附：本诉状副本　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自诉人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日