被处罚人名称

被处罚人证件名称

证件号码

处罚地点

处罚时间

违法事实

及

处罚依据

缴纳方式

□1.当场缴纳；

□2.限15日内到                         缴纳。

罚款金额

（大写）                    ¥          

告知

事项

1.当事人应终止违法行为并予以纠正；

2.如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起60日内依法向                                          

        申请行政复议，或者自收到本决定书之日起6个月内依法向人民法院起诉；

3.到期不缴纳罚款的，税务机关可自缴款期限届满次日起每日按罚款数额的3%加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数；

4.对处罚决定逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉、又不履行的，税务机关将依法采取强制执行措施或者申请人民法院强制执行。

执法人员已告知我享有陈述、申辩权利，我陈述、申辩如下：

                                                 经办人:

                                                           年  月  日

执法人员：            

税务机关（盖章）：    

                     年  月  日      

签收情况：

           经办人：                                                        

                     年  月  日